Inzidentalom

Inzidentalom

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Das Inzidentalom

Das Inzidentalom der Nebenniere ist zwar häufig, es hat aber nur ausnahmsweise Krankheitswert. Diagnostik und Therapie konzentrieren sich daher auf ein eventuell vorliegendes Phäochromozytom oder ein hormonell aktives Nebennierenadenom. Die Dignität des Tumors lässt sich aus dessen Ausdehnung abschätzen: Bei einem Durchmesser von über 5 cm ist wegen des Malignitätsrisikos eine Operation indiziert.

Epidemiologie

Da es sich um einen zufällig nachgewiesenen Tumor handelt, dessen „Entdeckbarkeit“ erst durch die Weiterentwicklung der bildgebenden Verfahren in den letzten Jahren möglich ist, existieren noch keine wirklich zuverlässigen Daten zur Inzidenz. In der radiologischen Literatur wird eine Häufigkeit von ca. 2 % angegeben. Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Inzidenz.

Diagnostik

Wird ein Nebennierentumor zufällig entdeckt, so sollte eine hormonelle Aktivität des Tumors ausgeschlossen werden. Hierzu wird ein 24-Stunden-Sammelurin auf Katecholamine untersucht und ein niedrig-dosierter Dexamethasonhemmtest durchgeführt. Liegt der Kaliumwert im Normbereich, kann auf die Bestimmung von Aldosteron und Renin verzichtet werden, Zum Ausschluss einer vermehrten Androgenproduktion sollte DHEAS bestimmt werden.

Differentialdiagnose

Nebennierenrindenadenom, Nebennierenrindenkarzinom, knotige Nebennierenrindenhyperplasie, Nebennierenmarkserkrankungen, Nebennierenzyste, Metastasen

Dazu kommen seltene Differentialdiagnosen wie:
Myelolipom, Ganglioneurom, Malignes Lymphom, Fribröse Histiozytome, Hämatom, Neurolemmom, Neuroblastom.

Dignität

Weit über 75% aller Inzidentalome sind hormon-inaktive Nebennierenrindenadenome.

Phäochromozytom

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Phäochromozytom

Phäochromozytome stammen von den chromaffinen Zellen im Nebennierenmark ab. Sie werden aufgrund ihrer Beziehung zu den Paraganglien als Paragangliome bezeichnet. Extraadrenale Paragangliome oder Phäochromozytome lassen sich aber prinzipiell überall dort finden, wo sympathisches Nervengewebe vorhanden ist.

Epidemiologie

Die Inzidenz beträgt ca. 2 pro 1 Mio. Einwohner und Jahr. Diese Angaben sind allerdings wahrscheinlich zu niedrig, da Phäochromozytome häufig der Diagnostik entgehen. Autopsiestudien zeigen eine 5mal höhere Inzidenz von dieses Tumors.

Assoziierte endokrine Erkrankungen

  • MEN I-Syndrom
  • MEN II-Syndrom (C-Zell-Karzinom, Nebenschilddrüsenhyperplasie)
  • von Hippel-Lindau-Erkrankung
  • Neurofibromatose
  • Carney-Trias (Leiomyosarkom des Magens, Lungenchondrom und extraadrenales Phäochromozytom)

 

Pathophysiologie

Der Vorläufer für die biogenen Amine ist die Aminosäure Tyrosin, die durch das Enzym Tyrosinhydroxylase zu Dopa transformiert wird. Aus Dopa wird durch Transformation Dopamin und Noradrenalin gebildet, welches in intrazellulären Granula gespeichert ist. Nur Tumoren des Nebennierenmarks können Adrenalin zusammen mit Noradrenalin produzieren, da das bestimmende Enzym cortisolabhängig ist. Extraadrenale Tumoren stellen daher nur Noradrenalin und/oder Dopamin her.

Symptome

Zirka die Hälfte der Patienten mit Phäochromozytomen haben typische Hochdruckattacken, die oft durch physische Anstrengungen verursacht werden. Der Blutdruck kann dabei Werte über 300 mmHg annehmen. Die Attacken dauern zwischen 5 und 10 min. Sie sind assoziiert mit Kopfschmerzen, Herzrasen, auffälliger Blässe und Kaltschweißigkeit. Bei einem Teil der Patienten kommt es nicht zu anfallsartigen Blutdruckkrisen, sondern es liegt eine Dauerhypertonie vor.

Diagnostik

Typisch sind erhöhte Katecholaminkonzentrationen im Urin. Als sensitivster Parameter hat sich die Metanephrinausscheidung im 24h-Sammelurin erwiesen. Dennoch sollten auch Adrenalin, Noradrenalin und Normetanephrin bestimmt werden. Die diagnostische Aussagekraft wird ggf. durch die Wiederholung der Untersuchung erhöht. Die Serumkatecholamine sind sehr empfindliche Parameter, die leicht durch eine nicht korrekte Blutabnahmetechnik verfälscht werden können.

Als besonders geeignetes bildgebendes Verfahren ist die MIBG-Szintigraphie zu nennen, die eine für das Phäochromozytom hochspezifische Untersuchung ist und ca. 80-90 % aller Phäochromozytome darstellt.
Bei typischer Klinik und Laborkonstellation wird der Tumor jedoch zumeist mittels Schnittbilddiagnostik (CT oder MRT) dargestellt.

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CT-Bild eines großen Phäochromozytoms der linken Nebenniere.

Präoperative Behandlung

Ist die Diagnose biochemisch gestellt, sollte vor einer operativen Behandlung eine Vorbehandlung mit Alphablockern erfolgen. Hierzu wird gewöhnlich Phenoxybenzamin eingesetzt. Das Medikament wird in aufsteigender Dosierung appliziert, bis es zu Nebenwirkungen (orthostatische Dysregulation, Gefühl der verstopften Nase) kommt. Während dieser Phase sollte der Patient viel trinken, gelegentlich sind auch Infusionen erforderlich, um den erheblichen Volumenmangel dieser Patienten auszugleichen.

Operation

Phäochromozytome können konventionell oder endoskopisch entfernt werden. Bis zu einer Größe von ca. 6 –8 cm ist der endoskopische Zugang das Verfahren der Wahl.

Malignes Phäochromozytom

Diese Diagnose kann nur aufgrund einer lokalen Tumorinvasion oder das Nachweis von Metastasen gestellt werden.
Etwa 5-10 % der Phäochroozytome sind maligne. Der klinische Verlauf der Krankheit kann sowohl schnell und aggressiv als auch langsam und eher gutartig sein. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt zwischen 35 und 60%.

Symptomatische Therapie

Die Therapie sollte chirurgisch sein. Bei nichtresektablen symptomatischen Tumoren oder Tumormetastasen ist eine medikamentöse Langzeittherapie mit Alpha-Blockern indiziert. Über die Behandlung mit Chemotherapeutika gibt es bisher nur wenig Daten.

Hilfreiche Links

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Adrenocortikales Karzinom

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Das Nebennierenrindenkarzinom ist selten. Die Inzidenz liegt bei ca. 0,5 auf 1 Mio Einwohner. Die Prognose der Erkrankung ist ausgesprochen ungünstig. Zudem wird es meist erst in einem fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei ca. 20%.

Klinik

Das Nebennierenrindenkarzinom tritt am häufigsten im 4. und 5. Lebensjahrzehnt auf. Man unterscheidet zwischen endokrin aktiven und endokrin inaktiven Karzinomen. Dabei überwiegen die endokrin aktiven Karzinome, obwohl eine endokrine Symptomatik nur bei ca. 40% der Patienten besteht. Am häufigsten ist die autonome Glukocortikoidsekretion mit Ausbildung eines Cushing-Syndroms.

Bilden die Tumoren Androgen, so führt dies bei Frauen zur Virilisierung. Bei Männern kann eine Feminisierung mit Ausbildung einer Gynäkomastie sowie einer Hodenatrophie mit Oligospermie auftreten, wenn der Tumor Östrogene bildet. Östrogenproduzierende Tumore sind nahezu ausnahmslos maligne.

Selten zeigt sich beim Nebennierenkarzinom das klinische Bild eines Conn-Syndroms. Obwohl ein primärer Hyperaldosteronismus selten ist, findet sich eine hypokaliämische Hypertonie häufig als Folge einer Mehrsekretion von Steroidvorstufen. Sie besitzen ebenso wie Cortisol in hoher Konzentration eine mineralocortikoide Wirkung.

Pathogenese und Pathophysiologie

Die Entstehung des Nebennierenrindenkarzinoms ist ungeklärt. Es tritt öfter bei familiären Tumorsyndromen (z.B. Li-Fraumeni-Syndrom, Carney-Trias, Beckwith-Wiedemann-Syndrom) auf.

Diagnostik

Wenn Symptome der Raumforderung vorliegen, kann der Tumor mit allen bildgebenden Verfahren gut dargestellt werden. Die meisten Nebennierenkarzinome sind bei Diagnosestellung größer als 6 cm.

Die endokrine Diagnostik ist immer angezeigt, um auch bei klinisch endokrin inaktiven Tumoren eine subklinische endokrine Aktivität aufzudecken. Diese müsste ggf. im perioperativen Management berücksichtigt werden. Zusätzlich kann so unter Umständen ein Tumormarker zur Überwachung des postoperativen Verlaufes gefunden werden.

Eine diagnostische Punktion des Tumors zur histologischen Beurteilung ist nicht indiziert, da anhand der kleinen Gewebemengen keine verlässliche Diagnose gestellt werden kann. Zudem besteht aufgrund der Tumorgröße in der Regel ohnehin eine Operationsindikation.

Differentialdiagnose

Nebennierenrindenadenome, Nebennierenmetastasen, retroperitoneale Tumoren, Phäochromozytome.

Chemotherapie und Strahlentherapie

Weder die Chemotherapie noch die Strahlentherapie wurden bisher in Hinblick auf ihre Wirksamkeit in prospektiven randomisierten Studien überprüft. Eingesetzt wird vor allem Mitotane (Lysodren), welches selektiv adrenotoxisch wirkt. Zusätzlich kommen Doxorubicin, BCNU, 5-Fluorouracil, Methotrexat, Cisplatin und Etoposid zur Anwendung1.

Die endokrinen Symptome von nicht resektablen Tumoren können mit den Adrenostatika Ketokonazol, Metyrapon und Aminoglutethimid behandelt werden.

Die Strahlentherapie des Nebennierenkarzinoms ist wenig erprobt. Sie wird gelegentlich für das Tumorstadium III nach Resektion des Tumors empfohlen.

Operative Therapie

Der einzig kurative Ansatz in der Behandlung des adrenocortikalen Karzinoms ist z. Z. die radikale chirurgische Entfernung allen Tumorgewebes. Wegen der infausten Prognose ist die Operationsindikation bei Patienten mit Fernmetastasen sehr kritisch zu stellen. Beim Nebennierenkarzinom ist das laparoskopische Vorgehen kontraindiziert.

Operationsindikation

Die Diagnose eines adrenocortikalen Karzinoms in den Stadien I-III stellt immer eine Operationsindikation dar, während beim Vorliegen von Fernmetastasen die Prognose so schlecht ist (5-Jahres-Überlebensrate bei maximaler Therapie 0%), dass eine chirurgische Entfernung nur zur Beseitigung lokaler Symptome als palliative Maßnahme erwogen werden sollte.

Lokalrezidive und metachrone Fernmetastasen sollten entfernt werden, da sich hier ein Überlebensvorteil für Patienten, bei denen das Tumorrezidiv vollständig entfernt werden konnte, ergibt.

Operationsvoraussetzungen

Die bildgebende Diagnostik dient zur Planung des Zugangs und zur Beurteilung einer möglichen Beteiligung von Nachbarorganen. Da einige dieser Tumoren ähnlich den Nierenzellkarzinomen Tumorthromben in den ableitenden Venen bilden können, ist eine Darstellung der Vena cava inferior bzw. der linken Nierenvene (z.B. mittels Kernspin-Phlebographie) empfehlenswert.

Sollte bei großen Tumoren aus Radikalitätsgründen eine Mitentfernung der Niere erforderlich sein, so muss vorher eine szintigraphische Bestimmung der seitengetrennten Kreatininclearance Klarheit über die Funktion der gegenseitigen Niere geben haben.

Operativer Zugang

Der Zugang richtet sich im wesentlichen nach der Größe des Tumors. Der thorakoabdominelle Zugang bietet die beste Übersicht.

Ergebnisse

Die Mortalität nach Eingriffen wegen adrenocortikalen Karzinomen beträgt 4-10% und betrifft überwiegend Patienten mit den Tumorstadien III und IV.

Langzeitergebnisse

Hierbei ist das Tumorstadium entscheidend. Die Prognose ist nur in geringem Maße von anderen Faktoren bzw. Tumorcharakteristika abhängig. Dies betrifft zum Beispiel das Alter: Patienten von weniger als 40 Jahren haben eine bessere Prognose als ältere Patienten. Patienten mit Tumorrezidiven haben eine um so bessere Prognose, je länger sie rezidivfrei waren.

Dissertation und Habilitationsschrift

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OP-Verfahren

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Übersicht

Da die Nebennieren zentral im Körper liegen, sind sie chirurgisch aus verschiedenen Richtungen gut zu erreichen. Es sind daher eine Reihe unterschiedlicher Zugangswege zu den Nebennieren beschrieben worden. Die erste transabdominelle Adrenalektomie wurde 1889 von Thornton vorgenommen. Dabei verwendete er anstelle des heute üblichen Oberbauchquerschnittes eine T-förmige Inzision. Der Flankenzugang wurde zuerst von Young, einem Urologen aus Baltimore, verwendet. Da er die Patienten für die damals zumeist erforderliche bilaterale Exploration umlagern musste, entwickelte er später den dorsalen Zugang, den er 1936 erstmals beschrieb. Zu jedem Zugang gibt es eine Reihe von Modifikationen.
Die Wahl des Zugangs unter anderem von verschiedenen Tumoreigenschaften beeinflusst:

–    Größe
–    Dignität
–    hormonelle Aktivität
–    Lokalisation (einseitig oder beidseitig)

Daneben spielt aber auch die Konstitution des Patienten und natürlich die Erfahrung des Chirurgen sowie seine persönliche Präferenz eine Rolle.

 

Konventionelle Zugänge

 

1) Ventraler Zugang
Dieser traditionelle Zugang zu den Nebennieren wurde in früheren Jahren bevorzugt verwendet, da die meisten Nebennierenläsionen eine erhebliche Größe hatten. Da beide Nebennieren über einen Zugang exploriert werden können, wurde auch für die operative Behandlung von Phäochromozytomen der transabdominelle Zugang lange Zeit empfohlen. Diese Notwendigkeit ergibt sich angesichts der sehr verlässlichen präoperativen bildgebenden Diagnostik heute nicht mehr.

Technik

Der transabdominelle Zugang erfolgt über einen großzügigen Mittelschnitt oder über einen (eventuell beidseitigen) Subcostalschnitt. Der Subcostalschnitt scheint vorteilhafter zu sein, falls der Patient einen nicht besonders steilen Rippenbogen aufweist.

Rechte Nebenniere

Die entscheidende Leitstruktur bei der rechtsseitigen Adrenalektomie ist die Vena cava inferior. Um die Nebennierenvene frühzeitig identifizieren zu können, wird sie zu Beginn der Operation freigelegt. So können mögliche Blutungskomplikationen leichter beherrschen werden. Das die Vena cava inferior bedeckende Duodenum sollte durch ein Kocher´sches Manöver mobilisiert werden. Um die Nebenierenloge zu exponieren, wird der rechte Leberlappen mit einem Haken nach kranial gezogen. Bei größeren oder weit nach kranial reichenden Nebennierentumoren kann es von Vorteil sein, den rechten Leberlappen bis zur Vena cava inferior zu mobilisieren. Es sollte aber in diesen Fällen als Alternative auch an die Möglichkeit der thorakoabdominellen Inzision gedacht werden. Nach Exposition der Vena cava inferior wird etwas oberhalb der Einmündung der rechten Nierenvene von caudal nach cranial präpariert, wobei auf kleine einmündende Venen geachtet werden muss. Die kurze Nebennierenvene erkennt man bei der Dissektion zwischen Vena cava inferior und Nebenniere. Sie mündet zumeist vom oberen Drittel der Drüse direkt in die Vena cava inferior. Hier muss vorsichtig ligiert und durchtrennt werden, da ein Abrutschen der Ligatur oder ein Einriss der Vena cava eine heftige Blutung verursachen kann. Ist die Nebennierenvene versorgt, wird die Vena cava etwas nach links retrahiert, um den retrocaval gelegenen oberen Anteil der Nebenniere freipräparieren zu können. Danach ist die Nebenniere relativ leicht zu mobilisieren. Hierbei müssen die arteriellen Zuflüsse aus der Nierenarterie bzw. der Arteria phrenica inferior beachtet werden.

Linke Nebenniere

Auf der linken Seite liegt die Nebenniere zum größten Teil hinter der Bursa omentalis und kann nach Eröffnung der Bauchhöhle auf verschiedenen Wegen erreicht werden:

–    Mobilisation der linken Colonflexur, der Milz und des Pankreasschwanzes nach medial
–    Durchtrennung des ligamentum gastrocolicum und Verschieben von Magen und Pankreasschwanz nach kranial
–    Durch das Mesocolon transversum

Unabhängig vom gewählten Weg sollte auch auf der linken Seite zunächst die entscheidende vaskuläre Leitstruktur, die linke Nierenvene, dargestellt werden. An ihrem Oberrand lässt sich die einmündende Nebennierenvene leicht identifizieren. Sie wird an dieser Stelle durchtrennt und ligiert. Die Nebenniere selbst wird zirkulär freipräpariert, wobei die verschiedenen arteriellen Zuflüsse wie auf der rechten Seite beachtet werden müssen.

Vorteile des ventralen Zugangs
Beim ventralen Zugang können beide Nebennieren über eine Inzision erreicht werden. Dies ist bei keinem anderen Zugang der Fall. Bei beidseitiger Läsion kann dies ein Vorteil sein. Außerdem können Nebennierentumoren nahezu jeder Größe auf diesem Weg entfernt werden. Eine frühzeitige Unterbindung der Nebennierenvenen, wie sie für die operative Behandlung von Phäochromozytomen gefordert wird, ist bei diesem Zugang ebenfalls möglich.

Nachteile des ventralen Zugangs
Der ventrale Zugang bringt alle Risiken und Probleme einer Laparotomie mit sich. Neben der intraoperativen Gefährdung anderer intraabdomineller Organe ist hier insbesondere die in der frühen postoperativen Phase auftretende Darmatonie zu nennen. Zusätzlich kann es durch Adhäsionen oder Briden noch Jahre später zu Passagestörungen des Darmes kommen. Bei sehr adipösen Patienten kann die Exposition der Nebennierenregionen schwierig sein.

2) Thorakoabdomineller Zugang

Technik
Der Patient liegt in Rückenlage. Der Oberkörper wird auf der zu operierenden Seite, wenn möglich, durch ein Kissen etwas angehoben. Es erfolgt eine Inzision im ventrolateralen Abschnitt des 9. Intercostalraumes, die im Verlauf dieses Intercostalraumes über den Rippenbogen hinweg bis zum Oberbauch nahe der Mittellinie verlängert wird. Pleura- und Peritonealhöhle werden eröffnet, die Verbindung zwischen 9. und 10. Rippe wird durchtrennt. Am Rippenansatz wird das Zwerchfell bis weit nach dorsal abgelöst. An den Rippen sollte dabei nur ein kleiner Saum von Zwerchfellgewebe verbleiben, um die Innervation des Muskels möglichst wenig zu kompromittieren. Der Saum muss jedoch so groß sein, dass am Ende der Operation das Zwerchfell problemlos wieder vernäht werden kann.

Rechte Nebenniere

Auf der rechten Seite wird der rechte Leberlappen nach Durchtrennung des Ligamentum triangulare der Leber vollständig bis zur Vena cava inferior mobilisiert.

Linke Nebenniere

Links werden nach Mobilisation der Pankreasschwanz und die Milz nach rechts retrahiert. Die linke Colonflexur wird nach Mobilisierung nach kaudal abgedrängt. So erreicht man auf beiden Seiten eine großzügige und sehr übersichtliche Exposition der Nebennierenlogen.

Vorteile des thorakoabdominellen Zugangs

Eine vergleichbare Übersicht über die Nebennierenregion wird mit keinem anderen Zugang erreicht. Er eignet sich daher für die Exzision besonders großer Nebennierentumoren. Dies trifft insbesondere für die operative Behandlung von Nebennierenkarzinomen zu, da bei diesen Tumoren ist eine exzellente Exposition erforderlich ist, um die Gefäßverbindungen kontrollieren zu können. Desweiteren bietet der Zugang ausreichend Platz für eine radikale Lymphknotendissektion.

Nachteile des thorakoabdominellen Zugangs

Bei diesem Zugang verbinden sich die möglichen Probleme einer Thorakotomie mit denen der Laparotomie, daher sollte er für die Entfernung kleinerer Tumoren nicht verwendet werden. Es kann auf nur eine Nebenniere gleichzeitig erreicht werden.

3) Dorsaler Zugang

Technik
Der Patient liegt auf dem Bauch. Der Operationstisch sollte in Höhe der 12. Rippe aufgeknickt sein. Die Hautinzision bekommt einen gebogenen (hockeyschlägerförmigen) Verlauf, der, beginnend über dem vertebralen Ansatz der 10. Rippe, nach caudal verläuft und über der 12. Rippe nach lateral abweicht. Dort folgt man dem Verlauf der 12. Rippe. Unter dem subcutanen Fettgewebe erreicht man den Musculus latissimus dorsi, der ebenso wie der laterale Anteil des Musculus sacrospinalis durchtrennt wird. Von der so exponierten 12. Rippe wird der Periostschlauch inzidiert und zirkulär von der Rippe abgeschoben. Dabei müssen die Intercostalarterie und der Nervus subcostalis geschont werden. Anschließend wird die Rippe nach Durchtrennung nahe der Wirbelsäule entfernt. In den retroperitonealen Fettkörper gelangt man unter dem ventralen Anteil des Periostschlauches der 12. Rippe. Hier gilt es, den unteren Umschlagspunkt der Pleura parietalis aufzusuchen und nach cranial abzudrängen, um eine Verletzung und damit einen Pneumothorax zu vermeiden. Nach Darstellung des oberen Nierenpols im retroperitonealen Fett wird dieser nach caudal retrahiert. Medial des oberen Nierenpols kann die Nebenniere dann aufgrund ihrer typischen Farbe und Konsistenz identifiziert werden. Die Nebennierenvene kann zumeist erst spät unterbunden werden.

Vorteile des dorsalen Zugangs

Dieser Zugang ist der schonendste konventionelle Zugang zu den Nebennieren. Die von dorsal durchgeführte Adrenalektomie ist mit der deutlich kürzesten Operationszeit sowie der signifikant kürzesten Krankenhausverweildauer verbunden. Ein wesentlicher Grund hierfür ist das Fehlen der postoperativen Darmatonie, was zumeist eine normale enterale Ernährung ermöglicht. Eine Verletzung intraabdomineller Organe ist sehr unwahrscheinlich, und die Operation wird auch durch Verwachsungen nach vorangegangenen Laparotomien nicht erschwert. Eine beidseitige Operation ist ohne Umlagerung möglich.

Nachteile des dorsalen Zugangs

Im Vergleich zu den anderen konventionellen Zugängen ist die Übersicht über das Operationsgebiet eingeschränkt. Daher eignet sich dieser Zugang nicht für die Entfernung großer (> 6 cm) Nebennierenveränderungen. Ein theoretischer Nachteil ist die Tatsache, dass die Nebennierenvene auf beiden Seiten erst spät unterbunden werden kann. Dies ist bei der Entfernung von Phäochromozytomen wichtig, da die Vene hier möglichst früh unterbunden werden sollte, um eine exzessive intraoperative Hormonfreisetzung zu vermeiden. Trotzdem können Phäochromozytome natürlich auch über den dorsalen Zugang entfernt werden. Ein weiterer Nachteil ist die mögliche Verletzung der Pleura, was beim transabdominellen Zugang nicht möglich ist. Wird der Nervus subcostalis beim Verschluss der durchtrennten Gewebsschichten verletzt oder mit einer Naht gefasst, können die hierdurch bedingten neuralgiformen Beschwerden den Patienten außerordentlich beeinträchtigen.

4) Lateraler (Flanken-) Zugang
Technik

Der Patient liegt auf der Seite und wird in der unteren Thoraxapertur aufgeknickt. Die Inzision liegt quer über die mittlere Axillarlinie. Der ventrale Anteil liegt subcostal, der dorsale Anteil verläuft zwischen der 10. und 11. oder 11. und 12. Rippe. Der Peritonealsack wird nach Durchtrennung der Bauchmuskulatur nach ventral abgedrängt. Die dorsalen Anteile des Zwerchfellansatzes abgelöst und die Pleura nach cranial geschoben. Die Vene kann meist erst nach Mobilisierung der Nebenniere versorgt werden.
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Vorteile des lateralen (Flanken-) Zugangs
Dieser Zugang bietet eine gute Übersicht und erlaubt daher auch die Entfernung größerer Nebennierentumoren ohne die Nachteile einer Laparotomie. Dies ist insbesondere nach größeren abdominellen Voroperationen ein wichtiger Aspekt. Zusätzlich muss hier bei sehr adipösen Patienten das, im Bereich der Bauchdecken zumeist besonders stark entwickelte, Fettgewebe nicht durchquert werden.
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Nachteile des lateralen (Flanken-) Zugangs
Eine operative Behandlung beidseitiger Nebennierenveränderungen ist nur mit einer zwischenzeitliche Umlagerung des Patienten möglich. Die Gefäßkontrolle ist wie beim dorsalen Zugang schwieriger als bei den transabdominellen Operationen. Ebenso sind wie beim dorsalen Zugang Pleuraverletzungen und Irritationen von Intercostalnerven möglich.

Minimal-invasive Verfahren

Seit Anfang der 90er Jahre wurde das Spektrum der möglichen chirurgischen Zugänge zu den Nebennieren durch die endoskopischen Operationsverfahren erweitert. 1992 berichten Gagner et al. als Erste von der Möglichkeit der laparoskopischen Adrenalektomie.
Da es sich bei den meisten endokrin aktiven Tumoren der Nebennieren um verhältnismäßig kleine Befunde handelt, eignet sich die Adrenalektomie in idealer Weise für die laparoskopischen Operationstechniken. Beim konventionellen Vorgehen macht das Trauma des chirurgischen Zugangs normalerweise einen besonders großen Anteil des operativen Gesamttraumas aus, was sich durch minimal-invasive Techniken besonders verbessern lässt. Da bei der Adrenalektomie außerdem eine aufwendige Rekonstruktion entfällt, ist die laparoskopische Vorgehensweise vergleichsweise unkompliziert.
In vielen Untersuchungen ergaben sich mittlerweile Vorteile für die minimal-invasiven Operationsverfahren.
Diese sind vor allem: Weniger Schmerzen, eine kürzere Rekonvaleszenzzeit, eine kürzere Krankenhausverweildauer sowie das bessere kosmetische Ergebnis.
Prinzipiell muss bei der Laparoskopie zwischen den transperitonealen und den retroperitoneoskopischen Techniken unterschieden werden. Während bei den transperitonealen Techniken ein Pneumoperitoneum angelegt werden kann, muss bei den retroperitoneoskopischen Zugängen das Gewebe zunächst mit Hilfe eines Distensionsballons auseinandergedrängt werden. Vorteile konnten bisher für keine der Methoden verifiziert werden. Zusätzlich spielt die jeweils unterschiedliche Lagerungen des Patienten eine Rolle.

1) Transperitonealer Zugang in Seitenlage des Patienten
Technik
Der Patient liegt in Seitenlage und kann etwas nach dorsal gekippt werden, so dass eine 70-80° Seitenlagerung resultiert. Der Bereich zwischen Rippenbogen und Crista iliaca wird durch Abknicken des Operationstisches möglichst weit aufgedehnt. Der Operateur steht auf der ventralen Seite. Nur bei der rechtsseitigen Adrenalektomie ist gelegentlich ein zweiter Assistent erforderlich.
Rechte Nebenniere

Auf der rechten Seite benötigt man vier Trokare. Der erste wird unterhalb des Rippenbogens in der Medioclavicularlinie in der offenen Technik eingebracht. Die anderen Trokare werden nach dem Anlegen des Pneumoperitoneums unter Sicht durch eine 30°-Winkeloptik eingebracht. Ein Trokar wird unmittelbar ventral der peritonealen Umschlagsfalte ebenfalls möglichst dicht am Rippenbogen plaziert. Der dritte Trokar wird zwischen den beiden ersten eingebracht. Der vierte Trokar, der ein Retraktionsinstrument für die Leber führt, wird weiter ventral im rechten Oberbauch plaziert.
Nach Mobilisierung des rechten Leberlappens wird die Vena cava inferior und die rechte Nebennierenregion übersichtlich exponiert. Aufgrund der Seitenlage fällt die Leber nach links und muss mit dem Fächerspreizer nur noch leicht nach cranial abgedrängt werden. Danach ist die Nebenniere zumeist bereits erkennbar. Rechtslateral an der Vena cava inferior wird von caudal nach cranial bis zum Auffinden der Nebennierenvene präpariert. Durch die anterolaterale Blickrichtung auf das Operationsgebiet kann der Winkel zwischen Vena cava inferior und Nebenniere und damit auch die dorsolateral in die Vena cava einmündende Nebennierenvene eingesehen werden. Diese wird mit Clips verschlossen und durchtrennt. Da das Laparoskop bis unmittelbar an die Vene herangeführt werden kann, lässt sich dieser Operationsschritt laparoskopisch besonders kontrolliert durchführen. Danach wird die Nebenniere wie beim konventionellen Vorgehen zirkulär freipräpariert und mit einem Bergebeutel aus der Bauchhöhle entfernt.
Linke Nebenniere

Links werden nur drei Trokare benötigt. Sie werden wie die ersten drei Trokaren bei der rechtsseitigen Operation plaziert und sitzen insgesamt  etwas weiter ventral.
Die Milz wird an der lateralen Bauchwand vollständig gelöst, so dass sie nach rechts fällt. Dadurch wird der Pankreasschwanz ebenfalls nach rechts gezogen und umgeklappt. An seiner Rückfläche wird die Milzvene erkennbar. Noch etwas tiefer verläuft die Nierenvene, die etwas caudal und lateral der Milzvene aufgefunden werden kann. An ihrem Oberrand wird die Nebennierenvene identifiziert, mit Clips versorgt und durchtrennt. Die weitere Präparation unterscheidet sich nicht von der konventionellen Operationstechnik.

Vorteile des transperitonealen Zugangs in Seitenlage des Patienten

Diese Technik ermöglicht eine einfache und rasche Exposition der Nebennieren. Die meisten Chirurgen sind mit der Anatomie beim transperitonealen Vorgehen vertrauter, weshalb dieses Verfahren oft gegenüber den retroperitoneoskopischen Techniken favorisiert wird. Diese Technik ist das am häufigsten angewandte minimal-invasive Verfahren. Sie bietet eine gute Übersicht, was vor allem von Bedeutung sein kann, wenn wegen einer Blutungskomplikation auf das konventionelle Operationsverfahren umgestiegen werden muss.
Ein weiterer Vorteil wird durch die Seitenlagerung bedingt: Kleinere Blutmengen fließen vom eigentlichen Operationsgebiet zum tiefsten Punkt hin ab. Sie behindern daher die Sicht weniger als bei verschiedenen anderen Techniken.
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Nachteile des transperitonealen Zugangs in Seitenlage des Patienten
Transperitoneale Techniken können nach größeren Voroperationen im Bauchraum aufgrund von Verwachsungen schwierig sein. Eine Verletzung von intraabdominell gelegenen Organen ist leichter möglich als beim retroperitonealen Zugang.

2) Transperitonealer Zugang in Rückenlage des Patienten
Technik

Der Patient wird in Steinschnittlage gelagert und der Operateur steht zwischen den Beinen. Bei einer rechtsseitige Adrenalektomie werden zumeist fünf Trokare benötigt. Wird die linke Nebenniere mit dieser Technik entfernt, werden in aller Regel vier Trokare benötigt.
Rechte Nebenniere

Rechts wird zunächst die Leber mit einem Fächerspreizer angehoben und das Operationsgebiet exponiert. Es ist weder erforderlich, die rechte Colonflexur zu mobilisieren, noch ist es nötig, ein Kocher’sches Manöver durchzuführen. Die Vena cava inferior wird nach cranial verfolgt, bis die Nebennierenvene erkennbar wird. Diese wird in der oben beschriebenen Weise versorgt. Bei Mobilisation des retrocavalen Anteils der Nebenniere muss die Vena cava inferior nach links gehalten werden. Die weitere Mobilisation der Nebenniere erfolgt wie beim konventionellen Vorgehen.

Linke Nebenniere

Wird auf der linken Seite operiert, muss zunächst die linke Colonflexur mobilisiert werden. Am Pankreasunterrand wird das Retroperitoneum eröffnet und der Pankreasschwanz nach cranial retrahiert. Die Nebennierenvene wird dann am schnellsten durch das Verfolgen der linken Nierenvene aufgesucht. Sie wird verschlossen und durchtrennt. Das weitere Vorgehen entspricht der oben beschriebenen Technik.

Vorteile des transperitonealen Zugangs in Rückenlage des Patienten

Diese Technik bietet gegenüber dem transperitonealen Zugang in Seitenlage wenig Vorteile und ist daher weitgehend verlassen worden. Ein wesentlicher Vorteil allerdings ist die Tatsache, dass bei der Operation von beidseitigen Befunden eine zeitaufwendige Umlagerung des Patienten entfällt. Zusätzlich können verschiedene Trokare für die Entfernung beider Nebennieren verwendet werden.

Nachteile des transperitonealen Zugangs in Rückenlage des Patienten

Diese Operationstechnik unterscheidet sich von anderen minimal-invasiven Zugängen durch den relativ großen präparatorischen Aufwand. Ebenso wie die transperitoneale Technik in Seitenlage des Patienten besteht die Gefahr von Verletzungen von Organen. Dieses Verfahren kann nach größeren Voroperationen im Bauchraum nur bedingt eingesetzt werden.

3) Retroperitonealer Zugang in Seitenlage des Patienten

Technik
Der Patient wird in 90° Seitenlage und auf Rumpfhöhe so weit wie möglich aufgeknickt. Der Operateur steht ventral des Patienten. Die Zugänge zur rechten und zur linken Nebenniere unterscheiden sich mit dieser Technik nur unwesentlich.
Auf jeder Seite wird zunächst eine kleine Hautinzision etwa in der mittleren Axillarlinie unmittelbar unterhalb des Rippenbogens gemacht. Es wird stumpf durch die Muskulatur bis auf das Peritoneum präpariert. Anschließend wird im Retroperitoneum ein Ballontrokar eingeführt, mit dem der für das Pneumoretroperitoneum nötige Hohlraum geschaffen wird. Schließlich werden zwei weitere Trokare so plaziert, das im Falle eines Umstiegs die drei Trokarinzisionen zu einer subcostalen Inzision verbunden werden können. Da die Niere eine wesentliche Orientierungshilfe darstellt, wird zuerst deren Kapsel freigelegt und an ihr entlang nach kranial präpariert. Nach Auffinden der Nebenniere wird diese vollständig mobilisiert. Während rechts die Nebennierenvene erst dann verschlossen und durchtrennt werden kann, ist dies rechts mitunter früher möglich.

Vorteile des retroperitonealen Zugangs in Seitenlage des Patienten

Dies ist der direkteste Zugang zu den Nebennieren. Abgesehen von der Niere ist eine Verletzung parenchymatöser Organe fast ausgeschlossen. Diese Techniken können zudem auch nach Voroperationen im Oberbauch eingesetzt werden.
Kleine Blutmengen sammeln sich nicht im eigentlichen Operationsgebiet, da sie nach unten abfließen.

Nachteile des retroperitonealen Zugangs in Seitenlage des Patienten

Im Gegensatz zu den transperitonealen Techniken ist der zur Verfügung stehende Raum für die Operation begrenzter. Eine Entfernung von Tumoren mit einem Durchmesser von mehr als 5 cm ist aufgrund der Platzverhältnisse schwierig. Ein theoretischer Nachteil ist die Tatsache, dass die Nebennierenvene auf beiden Seiten erst spät unterbunden werden kann. Dies ist bei der Entfernung von Phäochromozytomen wichtig, da die Vene hier möglichst früh unterbunden werden sollte, um eine exzessive intraoperative Hormonfreisetzung zu vermeiden. Es zeigt sich jedoch, dass nach einer adäquaten Vorbehandlung mit Alphablockern auch mit diesen Techniken Phäochromozytome ohne zusätzliche Schwierigkeiten entfernt werden können.
Pleuraverletzungen sind bei der Trokarplazierung möglich. Die operative Behandlung beidseitiger Nebennierenläsionen erfordert die zwischenzeitliche Umlagerung des Patienten.

4) Retroperitonealer Zugang in Bauchlage des Patienten

Technik

Die Lagerung ähnelt der beim konventionellen dorsalen Zugang. Der Operateur steht auf der betroffenen Seite. Zunächst wird eine kleine Inzision unterhalb der Spitze der 12. Rippe gemacht. Dann wird bis zur Gerota´schen Faszie durch subcutanes Fettgewebe und die Muskulatur hindurch präpariert. Diese wird stumpf perforiert. Ein Raumbildungstrokar wird eingebracht, und unter optischer Kontrolle insuffliert. Dieser wird wieder entfernt und unter digitaler Kontrolle werden medial und lateral der ersten Inzision zwei Trokare eingebracht. Das Pneumoretroperitoneum wird durch ein Abdichtungstrokar im Bereich der ersten Inzision angelegt. Durch Abschieben des retroperitonealen Fettgewebes vom Zwerchfell wird ein Raum geschaffen, der zum größten Teil von Zwerchfellanteilen begrenzt wird. Meist kann die Nebenniere jetzt schon an ihrer typischen Farbe erkannt werden. Sie wird lateral kranial und kaudal freipräpariert. Rechts wird nun die Rückfläche der Vena cava inferior freigelegt. Die Einmündung der Nebennierenvene in die Vena cava wird von der Nebenniere verdeckt. Erst nach Retraktion der mobilisierten Nebenniere wird die Nebennierenvene erkennbar. Sie wird verschlossen und durchtrennt. Auf der linken Seite wird ebenfalls die Nebenniere zunächst mobilisiert, bevor danach die Vene dargestellt und versorgt wird.

Vorteile des retroperitonealen Zugangs in Bauchlage des Patienten

Diese Technik birgt zusätzlich zu den oben beschriebenen Vorteilen der retroperitoneoskopischen Verfahren den Vorteil, dass auch beidseitige Operationen ohne eine zwischenzeitliche Umlagerung des Patienten durchgeführt werden können.

Nachteile des retroperitonealen Zugangs in Bauchlage des Patienten

Die Nachteile dieses Operationsverfahrens decken sich mit denen der retroperitoneoskopischen Technik in Seitenlage des Patienten.

Originalarbeiten

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Nies C., Hasse C., Zielke A., Wagner P.K., Rothmund M.:
Zystische Nebenschilddrüsenadenome: pathologisch-anatomische Variante von Epithelkörperchenadenomen oder Krankheitsbild mit eigener Bedeutung ?
Langenbecks Arch. Chir. (1992) 377: 158-161.

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Sterile Einmalverpackung von Ultraschallköpfen für den intraoperativen Einsatz.
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N ies C.,Rothmund M.:
Invited Commentary to: „Laparoscopic Cholecystectomy and the Common Bile Duct – The Role of Cholangiography.
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Stinner B., Nies C.:
Eingeladener Kommentar zu: „Eine inkarzerierte, maligne Littrésche Hernie: Rarität in der Leistenbruchchirurgie“.
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Nies C., Rothmund M.:
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Invited Commentary to: „Effects of laparoscopic cholecystectomy and conventional (open) cholecystectomy on HLA-DR antigen expression in peripheral blood monocytes: Correlations with the immunological status.
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Nies C., Rothmund M.:
Konservativ ausbehandelte Refluxösophagitis mit persistierenden Beschwerden – operative Sanierung mit minimal-invasiver endoskopischer Fundoplicatio ?
Dtsch. med. Wschr. (1999) 124: 472.

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Stellungnahme zu dem Kommentar von Klempa I. zu dem Manuskript: „Outcome in minimal-invasiver Chirurgie: Qualitative Analyse und Bewertung der klinischen Relevanz von Studienendpunkten durch Patient und Arzt“.
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Kommentar auf Anforderung der Schriftleitung zu der Publikation von Passlick B., Born C., Mandelkow H., Sienel W., Thetter O.: „Langzeitbeschwerden nach minimal-invasiven thoraxchirurgischen Operationen und nach Thorakotomie.“
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