Wann wird operiert?

Eine Operation wird in der Regel bei einseitigen hormonproduzierenden Nebennierenrindenadenomen (gutartige Tumoren) und den Nebennierenmarkstumoren (Phäochromozytome) durchgeführt. Ferner sind Operationen bei Inzidentalomen oberhalb einer Größe von 4 bis 6 cm und bei bösartigen Tumoren erforderlich.
In bestimmten Fällen kann auch eine Entfernung beider Nebennieren erforderlich sein. Dies ist immer sehr sorgfältig abzuwägen, da anschließend lebenslang Cortisol und ein Mineralocorticoid ersetzt werden müssen.

Welche Operationstechniken stehen zur Verfügung?

Grundsätzlich muss zwischen den konventionellen Operationsverfahren (Operation über größere Schnitte) und den minimal-invasiven Operationsverfahren (Schlüssellochchirurgie) unterschieden werden.
Die konventionellen Operationsverfahren sind deutlich in den Hintergrund getreten. Die zumeist eher kleinen Nebennierenrindenadenome eignen sich besonders für die schonenden minimal-invasiven Vorgehensweisen. Heutzutage sollte eine konventionelle Nebennierenoperation nur bei sehr großen Tumoren und bei Nebennierenveränderungen, bei denen ein bösartiger Tumor vermutet wird, angewendet werden. Auch nach umfangreicheren Voroperationen im Bauchraum oder nach früheren Operationen an der Niere oder an der Nebenniere kann ein konventionelles Vorgehen erforderlich sein. Konventionelle Operationen sind mit größeren Schnitten verbunden, die auch mit größeren Schmerzen verbunden sind. Zudem dauert es in der Regel länger, sich von einem solchen Eingriff zu erholen als nach minimal-invasiven Operationen.

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Das kosmetische Ergebnis nach konventioneller Entfernung der linken Nebenniere.

Nebennierenkarzinome, insbesondere wenn sie sehr groß sind, sollten in konventioneller Operationstechnik entfernt werden. Unter Umständen muss dazu eine sog. thorako-abdominelle Inzision erfolgen, bei der Brust- und Bauchhöhle eröffnet werden und das Zwerchfell eingekerbt wird. Dieser Zugang bietet die größtmögliche Übersicht über das Operationsgebiet, was bei der Entfernung von sehr großen Nebennierenkarzinomen wichtig ist.

Unter den verschiedenen minimal-invasiven Operationsverfahren haben sich insbesondere zwei Techniken durchgesetzt. Bei der einen Technik liegt der Patient auf der Seite und es wird durch die Bauchhöhle operiert. Bei der anderen Technik liegt der Patient auf dem Bauch und es wird im sog. Retroperitoneum operiert. Beide Techniken haben Vor- und Nachteile, die Unterschiede sind jedoch nicht sehr ausgeprägt. In vergleichenden Studien konnten bisher keine signifikanten Vorteile für die eine oder andere Technik herausgearbeitet werden.
Die minimal-invasiven Verfahren sind mit einer ausgesprochen geringen Belastung für den Patienten und einem sehr viel besseren kosmetischen Ergebnis verbunden. In der Regel können die Patienten bereits nach wenigen Tagen nach Hause entlassen werden und sind rasch wieder körperlich belastbar.

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Das kosmetische Ergebnis nach laparoskopischer Entfernung beider  Nebennieren.

Da die Nebennieren zentral im Körper liegen, sind sie aus verschiedenen Richtungen gut zu erreichen. Bei beiden Arten des Zugangs wird daher zusätzlich danach unterschieden, von welcher Körperseite aus operiert wird.
Die Wahl des Operationsverfahrens und des Schnittes hängt sowohl von der Konstitution des Patienten als auch von der Erfahrung des Chirurgen ab. Zusätzlich werden Tumoreigenschaften wie Größe, hormonelle Aktivität, Lokalisation und ähnliches berücksichtigt.

Konventionelle Zugänge

1) Ventraler Zugang (= vom Bauch aus)
Dies ist der traditionelle Zugang zu den Nebennieren. Dabei wird meistens knapp unterhalb des Rippenbogens die Haut des Bauches eröffnet.
Bei diesem Zugang wird die rechte Nebenniere von der Leber verdeckt. Die linke Nebenniere wird von Magen, Milz und Bauchspeicheldrüse bedeckt.
Vorteile:
Beim ventralen Zugang ist sind beide Nebennieren mit einem Bauchschnitt erreichbar. Außerdem können Nebennierentumoren nahezu jeder Größe entfernt werden.
Nachteile:
Die Bauchorgane sind bei dieser Operation etwas gefährdet, da sie für das Erreichen der Nebennieren beiseite gehalten werden müssen. Zusätzlich führt dieser Zugang in der frühen Phase nach der Operation zu einer vorübergehenden Darmlähmung.

2) Thorakoabdomineller Zugang (= Brust-Bauch-Zugang)
Hierbei wird vorne und seitlich zwischen 9. und 10. Rippe eingeschnitten. Dabei muss auch das Zwerchfell zum Teil eingeschnitten werden.
Vorteile:
Es ergibt sich eine exzellente Übersicht über die Nebennierenregion. Dieser Zugang eignet sich daher besonders für die Entfernung großer Tumoren, insbesondere für die operative Behandlung von Nebennierenkarzinomen.
Nachteile:
Es müssen sowohl der Brust- als auch der Bauchraum eröffnet werden. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit der möglichen Komplikationen. Für die Entfernung kleinerer Tumoren sollte er daher nicht verwendet werden. Es kann auf diese Weise nur eine Nebenniere erreicht werden.

3) Dorsaler Zugang (= vom Rücken aus)
Dabei wird ein gebogener (hockeyschlägerförmiger) Hautschnitt gemacht, der etwa an der 10. Rippe beginnt und dann dem Verlauf der 12. Rippe folgt. Die 12. Rippe wird entfernt.
Vorteile:
Dieser Zugang zu den Nebennieren ist für den Patienten trotz der Enfernung der 12. Rippe der schonendste konventionelle Zugang. Dies liegt hauptsächlich daran, dass es nach der Operartion zu keiner vorübergehenden Darmlähmung kommt, so dass sich der Patient normal ernähren kann. Beide Nebennieren lassen sich erreichen, ohne dass der Patient zwischenzeitlich anders gelagert werden muss.
Nachteile:
Die Übersicht über das Operationsgebiet ist schlechter als bei den anderen Verfahren. Zusätzlich kann das Rippenfell verletzt und damit der Brustraum eröffnet werden. Manche Patienten haben längerfistige Beschwerden, da der Nerv, der unter der 12. Rippe verläuft, irritiert werden kann.

4) Lateraler Zugang (= von der Seite)
Der Schnitt liegt im Bereich der Flanke und verläuft in Höhe der untersten Rippen.
Vorteile:
Dieser Zugang bietet eine bessere Übersicht als der dorsale Zugang.
Nachteile.
Für die Behandlung beidseitiger Nebennierenveränderungen ist dieser Zugang nicht gut geeignet, da in diesem Fall eine zwischenzeitliche Umlagerung des Patienten während der Operation erforderlich wäre.

Minimal-invasive Verfahren
Neuere Verfahren (ab Anfang der 90er Jahre) sind die sogenannten endoskopischen Operationsverfahren. Sie gelten in Expertenkreisen zur Behandlung von gutartigen Nebennierentumoren bis zu einer Größe von 5-8 cm als die Operationsverfahren der Wahl.

1) Transperitonealer Zugang (= durch das Bauchfell) in Seitenlage
Diese Technik ist das am häufigsten angewendete minimal-invasive Verfahren zum Entfernen von Nebennieren.Dabei werden 3 bis 4 kleine Schnitte in die Bauchhaut gemacht, durch die die Operationsinstrumente und die Kamera eingeführt werden.
Vorteile:
Das Vorgehen während der Operation gestaltet sich relativ unkompliziert. Es lässt sich eine gute Übersicht über die Organe erreichen.
Nachteile:
Eine Verletzung von Organen im Bauchraum ist theoretisch möglich.

2) Transperitonealer Zugang (= durch das Bauchfell) in Rückenlage
Der Patient liegt hierbei auf dem Rücken. Es werden 4 bis 5 kleine Bauchschnitte benötigt.
Vorteile:
Diese Technik bietet gegenüber der seitlichen Lagerung wenige Vorteile und wird daher kaum noch angewandt. Ein wesentlicher Vorteil gegenüber der Seitenlage ist allerdings die Tatsache, dass beide Nebennieren ohne Umlagerung des Patienten während einer Operation erreicht werden können.
Nachteile:
Durch die relativ komplizierte Vorgehensweise ergibt sich eine lange Operationszeit. Zusätzlich besteht auch hier eine gewisse Gefahr der Verletzung von Bauchorganen.

3) Retroperitonealer Zugang (= hinter dem Bauchfell) in Seitenlage
Es werden 3 kleine Bauchschnitte benötigt.
Vorteile:
Dies ist der direkteste Zugang zu den Nebennieren. Eine Verletzung von Bauchorganen ist sehr unwahrscheinlich.
Nachteile:
Der für die Operation zur Verfügung stehende Raum ist recht begrenzt. Die Entfernung von größeren Tumoren ist deshalb schwierig. Rippenfellverletzungen sind möglich. Um beide Nebennieren zu operieren, muss eine Umlagerung des Patienten erfolgen.

4) Retroperitonealer Zugang (= hinter dem Bauchfell) in Bauchlage
Es werden 3 kleine Bauchschnitte benötigt.
Vorteile:
Zusätzlich zu den oben beschriebenen Vorteilen der retroperitoneoskopischen (siehe Punkt 3) Verfahren muss hier bei einer Operation an beiden Nebennieren keine Umlagerung des Patienten erfolgen.
Nachteile:
Wie bei Seitenlage.